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      藥品不良反應
      填報說明
      1. 藥品不良反應:是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。 2. 當患者發生藥品不良反應時請及時聯系我們(0879-2123832)或填寫云南大唐漢方制藥股份有限公司藥品不良反應/事件報告表(表中帶*的項目為必填項),所有信息僅用于對藥品不良反應的分析與評價,患者的相關信息會嚴格保密。
      患者信息
      *姓名:
      *性別:
      *出生年月日:
      (格式:2019/10/10)
      *民族:
      體重:
      *聯系方式:
      其他:
      懷疑藥品信息
      *藥品名稱:
      規格:
      *批號:
      *批準文號:
      *用藥原因:
      *用法用量:
      *用藥開始時間:
      (格式:2019/10/10)
      *用藥結束時間:
      合并用藥
      藥品名稱:
      規格:
      批號:
      批準文號:
      用藥原因:
      用法用量:
      用藥開始時間:
      用藥結束時間:
      不良反應
      *不良反應名稱:
      *不良反應開始時間:
      *不良反應結束時間:
      *不良反應過程描述:
      *不良反應結果:
      • 痊愈
      • 好轉
      • 未好轉
      • 不祥
      • 有后遺癥
      • 死亡
      報告人信息
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